Myasthenia gravis in the complex scenario of LRBA-related immune dysregulation / Miastenia gravis no cenário clínico complexo das imunodesregulações relacionadas ao gene LRBA

Autoimmune diseases have been progressively recognized as a potential complication of primary immunodeficiency, especially for some genetic subtypes of common variable immunodeficiency. Although often associated with other autoimmune disorders, autoimmune myasthenia gravis is occasionally identified as a neuromuscular complication of primary immunodeficiency. We report the case of a Brazilian woman with common variable immunodeficiency-8 due to an LRBA variant, in which myasthenia gravis was identified in association with anti-acetylcholine receptor antibody. Marked clinical improvement occurred after intravenous immunoglobulin therapy.

Doenças autoimunes foram progressivamente reconhecidas como complicações potenciais das imunodeficiências primárias, especialmente para alguns subtipos genéticos das imunodeficiências comuns variáveis. Embora se associe comumente a outras doenças autoimunes, a Miastenia gravis autoimune adquirida foi raramente associada como complicação neuromuscular de imunodeficiências primárias. É descrito neste artigo o caso de paciente brasileira do sexo feminino com diagnóstico de Imunodeficiência Comum Variável tipo 8 por variante no gene LRBA, na qual foi identificada Miastenia gravis em associação a anticorpos antirreceptor de acetilcolina. Ela evoluiu com marcante melhora clínica após a introdução de terapêutica com imunoglobulina endovenosa.

Immunosuppressors and immunomodulators in Neurology - Part I: a guide for management of patients underimmunotherapy / Imunossupressores e imunomoduladores em Neurologia - Parte I: um guia para o manejo de pacientes em imunoterapia

ABSTRACT For patients with autoimmune diseases, the risks and benefits of immunosuppressive or immunomodulatory treatment are a matter of continual concern. Knowledge of the follow-up routine for each drug is crucial, in order to attain better outcomes and avoid new disease activity or occurrence of adverse effects. To achieve control of autoimmune diseases, immunosuppressive and immunomodulatory drugs act on different pathways of the immune response. Knowledge of the mechanisms of action of these drugs and their recommended doses, adverse reactions and risks of infection and malignancy is essential for safe treatment. Each drug has a specific safety profile, and management should be adapted for different circumstances during the treatment. Primary prophylaxis for opportunistic infections and vaccination are indispensable steps during the treatment plan, given that these prevent potential severe infectious complications. General neurologists frequently prescribe immunosuppressive and immunomodulatory drugs, and awareness of the characteristics of each drug is crucial for treatment success. Implementation of a routine before, during and after use of these drugs avoids treatment-related complications and enables superior disease control.

RESUMO Pacientes com doenças autoimunes exigem uma constante preocupação com os riscos e benefícios do tratamento imunossupressor ou imunomodulador. O conhecimento das rotinas no uso de cada uma dessas drogas é fundamental para o bom desfecho clínico, evitando a piora da doença ou efeitos colaterais. As drogas imunossupressoras e imunomoduladoras agem em diferentes pontos da resposta imunológica a fim de controlar a doença para qual são indicadas. O conhecimento do mecanismo de ação, principais posologias, efeitos adversos e os riscos de infecções e neoplasias relacionadas ao uso dessas medicações são fundamentais para um tratamento seguro. Cada uma delas apresenta um perfil específico de complicações e o manejo deve ser individualizado em diferentes cenários ao longo do seguimento do paciente. O uso de medicações para profilaxia primária de infecções e a vacinação são pontos essenciais no planejamento do tratamento, prevenindo potenciais complicações infecciosas ao longo do acompanhamento. O uso de imunossupressores e imunomoduladores é uma frequente realidade no dia-a-dia do neurologista, e o conhecimento das características de cada droga é crucial para o sucesso do tratamento. A realização de uma rotina antes, durante e depois do uso dessas medicações evita complicações relacionadas com o tratamento e alcança um melhor controle da doença.

Adult-onset non-5q proximal spinal muscular atrophy: a comprehensive review / Atrofia muscular espinhal não-5q proximal de início no adulto: uma revisão abrangente

Abstract Background: Adult-onset spinal muscular atrophy (SMA) represents an expanding group of inherited neurodegenerative disorders in clinical practice. Objective: This review aims to synthesize the main clinical, genetic, radiological, biochemical, and neurophysiological aspects related to the classical and recently described forms of proximal SMA. Methods: The authors performed a non-systematic critical review summarizing adult-onset proximal SMA presentations. Results: Previously limited to cases of SMN1-related SMA type 4 (adult form), this group has now more than 15 different clinical conditions that have in common the symmetrical and progressive compromise of lower motor neurons starting in adulthood or elderly stage. New clinical and genetic subtypes of adult-onset proximal SMA have been recognized and are currently target of wide neuroradiological, pathological, and genetic studies. Conclusions: This new complex group of rare disorders typically present with lower motor neuron disease in association with other neurological or systemic signs of impairment, which are relatively specific and typical for each genetic subtype.

RESUMO Antecedentes: Atrofia muscular espinhal (AME) de início no adulto representa um grupo de doenças neurodegenerativas hereditárias em expansão na prática clínica. Objetivo: Este artigo de revisão sintetiza os principais aspectos clínicos, genéticos, radiológicos, bioquímicos e neurofisiológicos relacionados às formas clássicas e recentemente descritas de AME proximal do adulto. Métodos: Os autores realizaram uma revisão crítica não sistemática descrevendo as principais apresentações de AME proximal de início no adulto. Resultados: Previamente restrito às apresentações de AME tipo 4 associada ao gene SMN1, este grupo atualmente envolve mais de 15 diferentes condições clínicas que compartilham entre si a presença de comprometimento progressivo e simétrico do neurônio motor inferior se iniciando no adulto ou no idoso. Novos subtipos clínicos e genéticos de AME proximal de início no adulto foram reconhecidas e são alvos atuais de estudos direcionados a aspectos neurorradiológicos, patológicos e genéticos. Conclusões: Este novo grupo complexo de doenças raras tipicamente se apresenta com doença do neurônio motor inferior em associação com outros sinais de comprometimento neurológico ou sistêmico, os quais apresentam padrões relativamente específicos para cada subtipo genético.

Far beyond the motor neuron: the role of glial cells in amyotrophic lateral sclerosis / Muito além do neurônio motor: o papel das células da glia na esclerose lateral amiotrófica

ABSTRACT Motor neuron disease is one of the major groups of neurodegenerative diseases, mainly represented by amyotrophic lateral sclerosis. Despite wide genetic and biochemical data regarding its pathophysiological mechanisms, motor neuron disease develops under a complex network of mechanisms not restricted to the unique functions of the alpha motor neurons but which actually involve diverse functions of glial cell interaction. This review aims to expose some of the leading roles of glial cells in the physiological mechanisms of neuron-glial cell interactions and the mechanisms related to motor neuron survival linked to glial cell functions.

RESUMO A doença do neurônio motor constitui um dos principais grupos de doenças neurodegenerativas, representadas principalmente pela esclerose lateral amiotrófica. Apesar dos amplos dados genéticos e bioquímicos em relação aos seus mecanismos fisiopatológicos, a doença do neurônio motor se desenvolve sob uma complexa rede de mecanismos não restritos às funções particulares dos neurônios motores alfa, mas, na verdade, envolvendo diversas funções interativas das células da glia. Esta revisão tem como objetivo expor alguns dos principais papéis das células da glia nos mecanismos fisiológicos de interações neurônio-glia e os mecanismos relacionados à sobrevivência do neurônio motor ligados a funções das células da glia.

Clinical and genetic basis of congenital myasthenic syndromes / Bases clínicas e genéticas das síndromes miastênicas congênitas

ABSTRACT Neuromuscular junction disorders represent a wide group of neurological diseases characterized by weakness, fatigability and variable degrees of appendicular, ocular and bulbar musculature involvement. Its main group of disorders includes autoimmune conditions, such as autoimmune acquired myasthenia gravis and Lambert-Eaton syndrome. However, an important group of diseases include congenital myasthenic syndromes with a genetic and sometimes hereditary basis that resemble and mimick many of the classic myasthenia neurological manifestations, but also have different presentations, which makes them a complex clinical, therapeutic and diagnostic challenge for most clinicians. We conducted a wide review of congenital myasthenic syndromes in their clinical, genetic and therapeutic aspects.

RESUMO Distúrbios da junção neuromuscular representam um grupo amplo de doenças neruológicas caracterizadas por fraqueza, fadigabilidade e graus variados de envolvimento das musculaturas apendicular, ocular e bulbar. Os principais grupos de doenças deste grupo incluem condições auto-imunes, como a miastenia gravis auto-imune adquirida e a síndrome de Lambert-Eaton. Entretanto, um outro grupo importante de doenças incluem as sindromes miastênicas congênitas com uma base genética e eventualmente hereditária que lembra e mimetiza muitas das manifestações neurológicas clássicas das miastenias, mas também se apresentam de diferentes formas tornando um desafio clínico, terapêutico e diagnóstico complexo para a maioria dos clínicos. Realizamos ampla revisão sobre as síndromes miastênicas congênitas em seus aspectos clínicos, genéticos e terapêuticos.

Clinical and epidemiological profiles of non-traumatic myelopathies / Perfil clínico e epidemiológico das mielopatias não-traumáticas

ABSTRACT Non-traumatic myelopathies represent a heterogeneous group of neurological conditions. Few studies report clinical and epidemiological profiles regarding the experience of referral services. Objective To describe clinical characteristics of a non-traumatic myelopathy cohort. Method Epidemiological, clinical, and radiological variables from 166 charts of patients assisted between 2001 and 2012 were compiled. Results The most prevalent diagnosis was subacute combined degeneration (11.4%), followed by cervical spondylotic myelopathy (9.6%), demyelinating disease (9%), tropical spastic paraparesis (8.4%) and hereditary spastic paraparesis (8.4%). Up to 20% of the patients presented non-traumatic myelopathy of undetermined etiology, despite the broad clinical, neuroimaging and laboratorial investigations. Conclusion Regardless an extensive evaluation, many patients with non-traumatic myelopathy of uncertain etiology. Compressive causes and nutritional deficiencies are important etiologies of non-traumatic myelopathies in our population.

RESUMO As mielopatias não-traumáticas representam um grupo heterogêneo de doenças neurológicas. Poucos estudos descrevem os perfis clínico e epidemiológico sobre a experiência de serviços de referência. Objetivo Descrever as características clínicas de uma coorte de mielopatia não-traumática. Método Os registros clínicos de 166 pacientes atendidos entre 2001 e 2012 foram revisados e variáveis epidemiológicas, clínicas e radiológicas foram compiladas. Resultados O diagnóstico mais prevalente foi o de degeneração combinada subaguda (11,4%), seguido por mielopatia espondilótica cervical (9,6%), doenças desmielinizantes (9%), paraparesia espástica tropical (8,4%) e paraparesia espástica hereditária (8.4%). Aproximadamente 20% dos pacientes apresentaram mielopatia não-traumática de etiologia indeterminada, apesar da ampla investigação clínica, laboratorial e de neuroimagem. Conclusão Independentemente da ampla avaliação, muitos pacientes com mielopatia não-traumática apresentam etiologia incerta. Causas compressivas e deficiências nutricionais permanecem como etiologias importantes de mielopatias não-traumáticas.

Clinical and genetic basis of familial amyotrophic lateral sclerosis / Bases clínicas e genéticas da esclerose lateral amiotrófica familiar

Amyotrophic lateral sclerosis represents the most common neurodegenerative disease leading to upper and lower motor neuron compromise. Although the vast majority of cases are sporadic, substantial gain has been observed in the knowledge of the genetic forms of the disease, especially of familial forms. There is a direct correlation between the profile of the mutated genes in sporadic and familial forms, highlighting the main role ofC9orf72 gene in the clinical forms associated with frontotemporal dementia spectrum. The different genes related to familial and sporadic forms represent an important advance on the pathophysiology of the disease and genetic therapeutic perspectives, such as antisense therapy. The objective of this review is to signal and summarize clinical and genetic data related to familial forms of amyotrophic lateral sclerosis.

A esclerose lateral amiotrófica representa a forma mais comum de doença neurodegenerativa com comprometimento do neurônio motor superior e inferior. Embora a maioria dos casos seja esporádica, ganho impressionante referente ao conhecimento das formas genética da doença foi observado, em especial das formas familiares. Há uma correlação direta entre o perfil de genes mutados nas formas familiares e esporádicas, destacando-se o papel principal do geneC9orf72 nas formas clínicas associadas com espectro da demência frontotemporal. Os diferentes genes relacionados às formas familiares e esporádicas representam um importante avanço na fisiopatologia da doença e perespectivas terapêuticas genéticas, como a terapia antisense. O objetivo desta revisão é apontar e resumir os principais dados clínicos e genéticos relacionados às formas familiares da esclerose lateral amiotrófica.

Non-progressive cerebellar ataxia and previous undetermined acute cerebellar injury: a mysterious clinical condition / Ataxias cerebelares não-progressivas e lesão cerebelar aguda prévia indeterminada: uma condição clínica misteriosa

Cerebellar ataxias represent a wide group of neurological diseases secondary to dysfunctions of cerebellum or its associated pathways, rarely coursing with acute-onset acquired etiologies and chronic non-progressive presentation. We evaluated patients with acquired non-progressive cerebellar ataxia that presented previous acute or subacute onset. Clinical and neuroimaging characterization of adult patients with acquired non-progressive ataxia were performed. Five patients were identified with the phenotype of acquired non-progressive ataxia. Most patients presented with a juvenile to adult-onset acute to subacute appendicular and truncal cerebellar ataxia with mild to moderate cerebellar or olivopontocerebellar atrophy. Establishing the etiology of the acute triggering events of such ataxias is complex. Non-progressive ataxia in adults must be distinguished from hereditary ataxias.

Ataxias cerebelares representam um grupo amplo de doenças neurológicas secundárias a disfunções cerebelares ou das vias associadas, raramente cursando com etiologias adquiridas de início agudo e com evolução crônica não-progressiva. Nós avaliamos pacientes com ataxia cerebelar adquirida não-progressiva com apresentação prévia aguda ou subaguda. Foi realizada caracterização clínica e de neuroimagem de pacientes adultos com ataxia adquirida não-progressiva. Cinco pacientes foram identificados com o fenótipo clínico de ataxia adquirida não-progressiva. A maior parte dos pacientes apresentou início juvenil ou no adulto, de forma aguda ou subaguda, de ataxia cerebelar appendicular e de tronco com atrofia cerebelar ou olivopontocerebelar leve a moderada. Estabelecer a etiologia dos eventos agudos desencadeantes de tais ataxias é complexo. Ataxia não-progressiva em adultos deve ser diferenciada das ataxias hereditárias.

C9orf72-related disorders: expanding the clinical and genetic spectrum of neurodegenerative diseases / Distúrbios relacionados ao C9orf72: expandindo o espectro clínico e genético das doenças neurodegenerativas

Neurodegenerative diseases represent a heterogeneous group of neurological conditions primarily involving dementia, motor neuron disease and movement disorders. They are mostly related to different pathophysiological processes, notably in family forms in which the clinical and genetic heterogeneity are lush. In the last decade, much knowledge has been acumulated about the genetics of neurodegenerative diseases, making it essential in cases of motor neuron disease and frontotemporal dementia the repeat expansions of C9orf72 gene. This review analyzes the main clinical, radiological and genetic aspects of the phenotypes related to the hexanucleotide repeat expansions (GGGGCC) of C9orf72 gene. Future studies will aim to further characterize the neuropsychological, imaging and pathological aspects of the extra-motor features of motor neuron disease, and will help to provide a new classification system that is both clinically and biologically relevant.

As doenças neurodegenerativas representam um grupo heterogêneo de condições neurológicas envolvendo fundamentalmente síndromes demenciais, doenças do neurônio motor e distúrbios de movimento. Relacionam-se, em sua maioria, a processos fisiopatológicos distintos, destacadamente nas formas familiares em que a heterogeneidade clínica e genética são exuberantes. Na última década, muito conhecimento se acumulou a respeito da genética das doenças neurodegenerativas, tornando-se bastante importante nos casos de doenças do neurônio motor e de demência frontotemporal as expansões de repetições do gene C9orf72. Esta revisão aborda os principais aspectos clínicos, radiológicos e genéticos relativos aos fenótipos relacionados à expansão de repetição do hexanucleotídeo (GGGGCC) no gene C9orf72. Estudos futuros vão objetivar a caracterização dos aspectos neuropsicológicos, de imagem e patológicos dos achados extra-motores da doença do neurônio motor e ajudarão a fornecer um novo sistema de classificação relevante em termos clínicos e biológicos.

Clinical applications of immunoglobulin in neuromuscular diseases: focus on inflammatory myopathies / Aplicações clínicas de imunoglobulina em doenças neuromusculares com foco em miopatias inflamatórias

During recent years, an increasing number of neuromuscular diseases have been recognized either to be caused primarily by autoimmune mechanisms, or to have important autoimmune components. The involved pathophysiological mechanisms and clinical manifestations have been better recognized and many of these disorders are potentially treatable by immunosuppression or by immunomodulation with intravenous immunoglobulin (IVIg). IVIg has been tried in a variety of immune-mediated neurological diseases, being target of widespread use in central and peripheral nervous systems diseases. Objective To give an overview of the main topics regarding the mechanism of action and different therapeutic uses of IVIg in neurological practice, mainly in neuromuscular diseases. .

Nos últimos anos, um número progressivo de doenças neuromusculares passaram a ser reconhecidas tanto por ser causadas por mecanismos autoimunes ou por envolver importantes componentes autoimunes. Os mecanismos fisiopatológicos e as manifestações clínicas envolvidos têm sido mais bem reconhecidos e muitas de tais doenças são potencialmente tratáveis por imunossupressão ou imunomodulação com imunoglobulina intravenosa (IVIg). IVIg vem sendo utilizada em uma variedade de doenças neurológicas imunomediadas, sendo alvo de amplo uso em doenças dos sistemas nervosos central e periférico. Objetivo Oferecer uma visão global sobre os principais tópicos relacionados aos mecanismos de ação e aos diferentes usos terapêuticos da IVIg na prática neurológica, principalmente em doenças neuromusculares. .